As Três Ondas da Pandemia de 1918

 

A pandemia da gripe espanhola de 1918 assolou o mundo de tal maneira que cerca de 1/3 da população mundial foi infectada, e os grandes agravos econômicos do período pós-guerra ficaram ainda mais intensificados diante dessa situação. Ela foi dividida em três fases de 1918 até 1919: 1ª onda (março de 1918), 2ª onda (Final de agosto de 1918) e a 3ª onda (Começo de 1919). Devido à primeira guerra mundial e à grande circulação de pessoas entre os continentes foi possível que o vírus da gripe pudesse se espalhar da Europa, o foco da guerra, para as outras regiões.

A primeira onda ocorreu por volta de março de 1918 sem muitas mortes, sendo das três fases a que menos matou e ocasionou prejuízos. A segunda onda foi a mais letal das três, pois a maioria dos infectados e mortos ocorreram nessa fase, sendo que os principais alvos das fatalidades eram jovens e adultos na faixa dos 15 a 30 anos.

Esse grupo, em teoria, apresentaria a maior imunidade, em relação aos grupos de risco que eram esperados, como os idosos. Segundo Short et. al. (2018), as citocinas pró-inflamatórias produzidas em excesso, na resposta imune ao vírus, foram cruciais para o desenvolvimento de condições clínicas agravantes. Esse fenômeno é conhecido como tempestade de citocinas e ocorreu com maior frequência em jovens. Além das mutações que ocorreram e que aumentaram a virulência do vírus (capacidade do vírus causar a doença) durante esse período.

Outra teoria, seria a exposição de indivíduos, na faixa dos 30-60, às variantes H1 ou N1 do vírus influenza, antes de 1889. Acredita-se que isso teria ocasionado a produção de anticorpos que proporcionariam proteção cruzada, isto é, pela similaridade desse vírus com o de 1918, para quem nasceu antes de 1889. Problemas como a má nutrição e a malária foram também causas para a grande quantidade de mortos no período.

A segunda onda da COVID-19, no Brasil, assemelhou-se com a segunda onda da pandemia de 1918, pois houve um número considerável de jovens mortos pelo vírus. Todavia, os tipos de mutações dos coronavírus não ocorrem do mesmo modo e frequência como nos vírus influenza.

Por fim, a terceira onda foi um pouco mais branda que a segunda, mas não deixa de ter sua relevância, pois, ainda assim, teve maior números de mortes que a primeira. O saldo de mortos para essa pandemia foi de 50 milhões, a mais letal da história.

Portanto, é importante salientar que a pandemia de 1918 tem suas próprias características, e não deve ser comparada à pandemia da COVID-19 como equivalente. Essas três ondas são um bom exemplo da progressão de uma pandemia e como ela pode evoluir, caso não seja controlada.

Referência utilizada como base para a escrita do texto:

SHORT, Kirsty R.; KEDZIERSKA, Katherine; VAN DE SANDT, Carolien E. Back to the future: lessons learned from the 1918 influenza pandemic. Frontiers in cellular and infection microbiology, v. 8, p. 343, 2018.

 Doi: 10.3389/fcimb.2018.00343

 

Esse artigo foi originalmente publicado no site do Patologia & Saúde.

 

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Texto escrito por: Vitor Guilherme Oliveira Dinizio

Revisão técnica: Diego Moura Tanajura

Imunidade de rebanho e a eficácia vacinal

 

Com o surgimento da pandemia pelo novo coronavírus, um termo ganhou destaque entre as pessoas: a imunidade coletiva, também conhecida como imunidade de grupo ou de rebanho. O termo surgiu no início do século passado no campo da veterinária e logo depois passou a ser utilizado na área médica. No entanto, só começou a ganhar força na década de 50 e 60 com o aumento do uso das vacinas e das campanhas de vacinação. De forma simples, a imunidade coletiva acontece quando uma grande parte da população (o “rebanho”) se torna imune à doença infecciosa, dificultando a disseminação desta para as pessoas suscetíveis.

A imunidade à doença pode ser adquirida de duas formas:

I)              através da vacinação em massa, forma mais segura de se alcançar a imunidade coletiva;

II)            através da infecção natural, no qual um número suficiente de pessoas que tiveram a doença e curaram, desenvolvem imunidade protetora. O problema desta última estratégia é que ela possui um alto custo: muitas pessoas adoecem, leva o sistema de saúde ao colapso e milhares de vidas são perdidas!

Desta forma, é consenso entre os especialistas que o melhor caminho para induzir imunidade coletiva seja através da vacinação em massa.

O quanto de uma população precisa ser vacinada para alcançarmos esse “número mágico”?

Depende. Esse número varia de doença para doença e um dos fatores que influencia é a taxa de transmissão do agente infeccioso. O sarampo, por exemplo, possui uma taxa de transmissão média de 13, ou seja, uma pessoa pode transmitir a doença para outras 13. Por conta dessa alta taxa de transmissão, é necessário vacinar pelo menos 95% da população para que os outros 5% não peguem o vírus. Para a pólio, a taxa de transmissão é de seis. Por isso, é preciso vacinar 80% da população alvo.

É importante destacar que eficácia vacinal não é tudo. De nada adianta termos uma vacina com alta eficácia, se a população não for se vacinar. Por exemplo, a vacina contra o sarampo possui 95% de eficácia e foi responsável por eliminar a doença do território brasileiro. No entanto, com o aumento no desinteresse pela vacinação a doença voltou. Por outro lado, a vacina contra o vírus influenza (gripe) possui uma eficácia que varia entre 40 a 60% e é responsável por salvar milhares de vidas pelo Brasil. Isso mostra a importância da população ir se vacinar, independentemente do tipo de vacina e da sua eficácia.

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31924-3

Caso clínico 2. SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)

 

T.F.S, de 42 anos, deu entrada no serviço de emergência queixando-se de perda de peso não intencional de 4,5 kg (94,5 para 90 kg) há aproximadamente 6 meses, e relatando um quadro de sudorese noturna intensa e tosse seca com falta de ar progressiva há 4 semanas.

 

O paciente é natural de Lagarto-SE, solteiro, não tem filhos, trabalha como vendedor. Negou comorbidades prévias, negou uso contínuo de medicamentos. Negou febre, assim como negou outras infecções anteriores, linfonodomegalias, lesões cutâneas, alterações gastrointestinais, urinárias ou neurológicas. Negou contato com pessoas com diagnóstico recente de tuberculose. Negou tabagismo ou uso de drogas injetáveis, referindo apenas consumir moderada quantidade de cerveja aos finais de semana. Durante o atendimento, relatou ser bissexual e ter mantido relações sexuais desprotegidas com parceiros diferentes há 10 anos. Atualmente, não tem parceira(o) e está sem vida sexual ativa há 3 anos. Sobre os antecedentes familiares, sua mãe faleceu aos 84 anos devido a problemas cardíacos, enquanto seu pai morreu aos 87 anos por cirrose hepática de causa desconhecida. Não possui irmãos.

 

Ao exame físico: PA = 110 x 70 mmHg, FC = 100 bpm, Tax (temperatura axilar) = 36,5 ºC (normal), Saturação= 89% em ar ambiente, FR= 40 ipm. Uso de musculatura acessória. Ausculta respiratória demonstrava crepitações em terço médio e inferior de ambos hemitórax. Sem alterações nos demais aparelhos. Paciente não apresentava linfonodomegalias palpáveis.

 

Foram solicitados exames laboratoriais, sorologias, gasometria arterial e radiografia de tórax.

 

*****Hemograma:

Leucócitos de 5800/mm³ (VR: 3600 a 11000); Segmentados 4658 (VR:1480 a 7700); Eosinófilos 207 (VR: 0-550); Linfócitos 255 (VR: 740-5500); Monócitos 680 (VR: 37-1110).

 

Hemoglobina 11.4 g/dL (VR Homens: 13-16,5 g/dL); Hematócrito de 33,2% (VR: 36 a 54%);

 

Plaquetas de 278.000/mm³ (VR: 150.000 a 450.000);

 

Após a realização de exames gerais, o hemograma demostrou linfopenia relativa importante (contagem total de leucócitos normal, porém com baixa contagem de linfócitos no sangue periférico). O sangue coletado também foi enviado para a realização de testes sorológicos visando investigar a presença de anticorpos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Ambos os testes (ELISA e Western Blot) revelaram a presença de anticorpos anti-HIV. A radiografia de tórax demonstrou infiltrado difuso em ambos os pulmões. Gasometria arterial demonstrava hipoxemia. Demais exames de bioquímica sem alterações.

 

 

Foi realizada a comunicação do diagnostico de HIV conforme protocolo de más notícias ao paciente, e optada pela internação hospitalar para tratamento de pneumonia.

 

O paciente recebeu antibioticoterapia endovenosa para cobertura de pneumonia bacteriana da comunidade, bem como recebeu antibioticoterapia com intuito de cobrir uma provável infecção oportunista - pneumonia por Pneumocystis jirovecii. com sulfametoxazol + trimetoprima. Recebeu oxigenioterapia por cateter nasal e fisioterapia respiratória. Além disso, recebeu tratamento com corticoterapia.

 

Durante a internação hospitalar, foi solicitada avaliação da Infectologia, que pediu a contagem de Carga Viral e de Células CD4. A contagem muito baixa de células TCD4, cerca de 170 cél/mm³ (VR: 500 a 1.500); e sua carga viral RNA HIV-1 de 67.000 cópias/mL, confirmaram o diagnóstico de SIDA. Após compensação do quadro infeccioso, o paciente evoluiu com melhora dos sintomas respiratórios, e foi iniciado esquema terapêutico antirretroviral, assim como orientações gerais para alta hospitalar.

 

No primeiro seguimento ambulatorial, após 5 semanas da alta hospitalar, seus exames mostravam redução da Carga Viral para 400 cópias/mL. Após 8 semanas, apresentou < 50 cópias/mL (níveis indetectáveis) enquanto sua contagem de células TCD4 subiu para 416 cél/mm³.

Obs.: Aqui no Blog não pretendemos discutir pontos do caso clínico que vão além da imunologia.

Caso Clínico escrito por José Douglas dos Santos e Tauanny Aragão de Moura

 

Revisão técnica: Tauanny Aragão de Moura e Diego Moura Tanajura

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Perguntas:

 

1)    Em geral, o curso da infecção pelo HIV em adultos é diferente daquele em bebês infectados, por exemplo, na gestação ou parto. Cite essa diferença, explicando o porquê.

 

2)    Quais são os mecanismos de resistência imunológica à progressão da infecção pelo HIV?

 

3)    Qual é o principal fator indicativo de progressão da infecção pelo HIV? Qual a diferença entre HIV e SIDA (AIDS)?

 

4)    O que explica a diminuição de células TCD4 na infecção pelo HIV?

 

5)    O que são as doenças oportunistas citadas no caso? Isto possui relação com a pergunta anterior? Explique.

 

6)    Qual citocina liberada durante a infecção pelo HIV pode explicar a perda de peso de T.F.S?

Desvendado as causas da alta transmissibilidade do Sarampo

 Neste artigo discutimos:

Formas de transmissão;

Causas da alta transmissibilidade;

Prevenção;

Sinais e sintomas;

Complicações. 

O sarampo é uma doença a qual foi combatida durante anos pelo nosso Programa Nacional de Imunizações, sendo considerada erradicada oficialmente em 2016 no Brasil. Entretanto, voltou a assombrar os brasileiros, no ano de 2018, reflexo da diminuição da cobertura vacinal e de uma crise migratória com a Venezuela. Com a preocupação de parte da população com o retorno da doença, muitas dúvidas foram levantadas sobre as suas formas de transmissão, o porquê de ser uma doença com alto poder de transmissão e as maneiras de se prevenir contra a doença.

Formas de transmissão

O vírus causador do sarampo é transmitido de pessoa para pessoa, ou seja, quando alguém contaminado espirra, tosse, respira e fala próximo de uma pessoa sadia.

Por que é um vírus tão transmissível?

Com as notícias sobre o retorno da doença, diversos veículos de comunicação alertaram para o grande potencial de transmissão do vírus, visto que uma única pessoa tem o “poder” de contaminar cerca de 12 a cada 18 pessoas que sofreram exposição. Agora, você deve estar se perguntando sobre os motivos dessa alta transmissibilidade. Essa fácil propagação se deve a vários fatores, a começar pela sua forma de transmissão, que pode ocorrer pelo ar. Esse mecanismo de disseminação favorece a dispersão do vírus, o qual pode passar horas em suspensão dentro de um ambiente fechado – o mesmo não ocorre com outros vírus como o HIV, cuja contaminação ocorre por meio do contato com o sangue, por exemplo.

Além disso, o patógeno causador do sarampo possui uma pequena dose infectante, significando que, é preciso de uma pequena quantidade de vírus para que o indivíduo seja infectado. Como se isso não bastasse, pessoas com a doença acabam expelindo uma grande de vírus pela tosse ou espirro, uma combinação perfeita para a sua rápida propagação. Por último, mais um fator que contribui para a propagação viral é o fato de os doentes transmitirem o vírus antes mesmo das manifestações cutâneas da doença, assim muitas pessoas mantêm contato com indivíduos contaminados sem ter o conhecimento da existência da infecção pelo sarampo.

Será que eu fui contaminado?

Os sinais e sintomas  da infecção demoram cerca de 7 a 14 dias para o seu surgimento, os quais podem ser: olhos irritados, febre, mal-estar e a presença de manchas vermelhas pelo corpo (sinal marcante da doença).

                                            Fonte: CDC

Como prevenir a contaminação?

Uma das formas é evitar contato com as secreções de pessoas infectada, porém há situações em que não se sabe se a outra pessoa estava contaminada. Por esse motivo, a melhor forma de se prevenir contra o sarampo é através da vacinação. Para podermos interromper a propagação do vírus é necessário que 95% da população esteja vacinada, cenário que está distante da realidade brasileira. Por esse motivo, é importante conferir a sua carteira de vacinação, a qual deve contar com duas doses da vacina – para pessoas de 12 meses a 29 anos – ou uma dose para adultos entre 30 a 59 anos.

Existe contraindicação da vacina?

A contraindicação para a vacinação ocorre em casos de mulheres grávidas e imunossuprimidos.

Posso ter alguma complicação da doença?

A resposta é sim. O sarampo pode causar o óbito, além de provocar outras doenças como pneumonia, otite média e encefalite aguda. Existe uma outra complicação bem interessante e que já foi abordada no blog, a amnésia imunológica.

Outras postagens sobre Sarampo:

 1)Como surgiu o mito da ligação entre vacinas e autismo;

2)Amnésia Imunológica - Como o seu corpo esquece de lutar.

Texto: Gabriel Silva Morato

Revisão técnica: Diego Moura Tanajura 

Imunidade ativa x imunidade passiva

 Neste artigo discutimos:

Imunidade Ativa

Imunidade Passiva

Soro anti-COVID-19

Imunidade passiva de forma fisiológica

Qual o tipo de imunidade é a melhor?

Instituto Butantan e a produção de soro

Quando dizemos que estamos “imune” a alguma coisa, queremos dizer que ela não nos afeta. Em um jogo de tabuleiro, por exemplo, ter imunidade significa que você não sofrerá nenhuma consequência caso caia em uma casa com alguma penalidade. Da mesma forma, podemos entender a imunidade do nosso corpo como um mecanismo cujo objetivo é nos proteger da invasão de microrganismos infecciosos.

Mas será que esse processo de defesa acontece sempre da mesma forma?

E se já temos esse complexo sistema imune no nosso organismo, qual o papel das vacinas e dos soros?

Entendido como ocorrem as respostas inata e adaptativa do sistema imune, podemos classificar o tipo de imunidade como sendo ativa ou passiva e responder a essas perguntas.

 Imunidade ativa

A imunidade ativa se refere àquela desenvolvida a partir do estímulo de um antígeno, ou seja, as células do sistema imune reconhecem o antígeno e desencadeiam uma resposta, que pode ser humoral (anticorpos) ou mediada por células. Essa resposta desenvolvida é específica para o antígeno, com o objetivo de combatê-lo e criar uma memória imunológica, pois caso o organismo entre em contato com esse invasor novamente, a resposta imune será mais rápida e mais forte.

Nesse sentido, podemos dizer que a imunização ativa é um processo de indução de memória imunológica para determinado antígeno. Essa é a lógica das vacinas: expor o indivíduo ao antígeno do microrganismo causador da doença, a fim de estimular o sistema imune a gerar uma resposta, primeiramente branda, e formar a memória imunológica. Assim, caso o indivíduo venha a ser infectado por esse patógeno, o antígeno será reconhecido e a resposta imune será mais eficiente (Figura 1).

Figura 1: Especificidade, memória e contração das respostas imunes adaptativas. ABBAS (2019).

Imunidade passiva

Por sua vez, a imunidade passiva não requer o processo de reconhecimento do antígeno e produção de anticorpos ou ativação dos linfócitos T. Essa imunidade já “vem pronta” e, assim, tem uma ação mais imediata. Entretanto, a imunidade passiva não é capaz de criar memória imunológica, justamente por não ter passado pelas etapas citadas acima (Figura 2).

Um exemplo atual do uso da imunidade passiva está no soro anti-COVID-19. Este soro é produzido a partir de plasma de cavalos que foram imunizados contra o SARS-CoV-2. O soro do cavalo é utilizado para tratar pacientes. Outra opção foi a obtenção do soro de pacientes curados da COVID-19. Ah, no soro estão presentes os anticorpos contra o vírus.

A imunidade passiva também ocorre de forma fisiológica, quando anticorpos maternos são transferidos através da placenta para o feto. Isso é muito importante para proteger os recém-nascidos das infecções, até eles estarem aptos a produzir anticorpos. Comentamos sobre isso na 1ª questão da resolução do caso clínico na Doença de Bruton – Agamaglobulinemia.   

Figura 2: Imunidade ativa e passiva. ABBAS (2019).

Qual tipo de imunidade é melhor?

Como tudo na ciência, a resposta é: depende.
Cada tipo de imunidade tem sua aplicabilidade, a depender do que se pretende combater. Para uma doença infecciosa, por exemplo, utilizamos as vacinas como uma forma de induzir a resposta ativa, já que o indivíduo ainda não foi exposto ao patógeno. Então, se ele for exposto posteriormente, a sua resposta será mais rápida e mais forte do que se ele não tivesse essa memória de como combater esse microrganismo, evitando o desenvolvimento da doença que ele causa.
Outro caso, bem diferente, é a picada de animais peçonhentos. Aqui temos uma pessoa que já foi exposta ao antígeno e precisa de uma resposta rápida para neutralizar o veneno. Agora, a melhor imunidade é a passiva, na qual serão introduzidos os anticorpos prontos para neutralizar a toxina.

 

Produção de soros no Brasil

No Brasil, o Instituto Butantan  é o responsável pelos soros contra toxinas e microrganismos que temos disponíveis no SUS. Uma das técnicas que o Butantan utiliza para a produção do soro é feita a partir da inoculação de um antígeno da toxina ou microrganismo em cavalos. Primeiramente, é necessário a extração da peçonha ou toxina, que será processada e diluída para ser injetada no cavalo. Em seguida, após esperar o tempo necessário para a produção de anticorpos, é coletado o sangue do animal com o intuito de obter os anticorpos presentes no plasma sanguíneo. Esse plasma será concentrado e purificado para, enfim, compor o soro.

Alguns exemplos de soros produzidos pelo Butantan:

Para saber sobre outros tipos de soros produzidos pelo Instituto Butantan clique aqui.

Texto: Nathalia de Azevedo Souza

Revisão técnica: Diego Moura Tanajura