Caso clínico 2. SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)

 

T.F.S, de 42 anos, deu entrada no serviço de emergência queixando-se de perda de peso não intencional de 4,5 kg (94,5 para 90 kg) há aproximadamente 6 meses, e relatando um quadro de sudorese noturna intensa e tosse seca com falta de ar progressiva há 4 semanas.

 

O paciente é natural de Lagarto-SE, solteiro, não tem filhos, trabalha como vendedor. Negou comorbidades prévias, negou uso contínuo de medicamentos. Negou febre, assim como negou outras infecções anteriores, linfonodomegalias, lesões cutâneas, alterações gastrointestinais, urinárias ou neurológicas. Negou contato com pessoas com diagnóstico recente de tuberculose. Negou tabagismo ou uso de drogas injetáveis, referindo apenas consumir moderada quantidade de cerveja aos finais de semana. Durante o atendimento, relatou ser bissexual e ter mantido relações sexuais desprotegidas com parceiros diferentes há 10 anos. Atualmente, não tem parceira(o) e está sem vida sexual ativa há 3 anos. Sobre os antecedentes familiares, sua mãe faleceu aos 84 anos devido a problemas cardíacos, enquanto seu pai morreu aos 87 anos por cirrose hepática de causa desconhecida. Não possui irmãos.

 

Ao exame físico: PA = 110 x 70 mmHg, FC = 100 bpm, Tax (temperatura axilar) = 36,5 ºC (normal), Saturação= 89% em ar ambiente, FR= 40 ipm. Uso de musculatura acessória. Ausculta respiratória demonstrava crepitações em terço médio e inferior de ambos hemitórax. Sem alterações nos demais aparelhos. Paciente não apresentava linfonodomegalias palpáveis.

 

Foram solicitados exames laboratoriais, sorologias, gasometria arterial e radiografia de tórax.

 

*****Hemograma:

Leucócitos de 5800/mm³ (VR: 3600 a 11000); Segmentados 4658 (VR:1480 a 7700); Eosinófilos 207 (VR: 0-550); Linfócitos 255 (VR: 740-5500); Monócitos 680 (VR: 37-1110).

 

Hemoglobina 11.4 g/dL (VR Homens: 13-16,5 g/dL); Hematócrito de 33,2% (VR: 36 a 54%);

 

Plaquetas de 278.000/mm³ (VR: 150.000 a 450.000);

 

Após a realização de exames gerais, o hemograma demostrou linfopenia relativa importante (contagem total de leucócitos normal, porém com baixa contagem de linfócitos no sangue periférico). O sangue coletado também foi enviado para a realização de testes sorológicos visando investigar a presença de anticorpos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Ambos os testes (ELISA e Western Blot) revelaram a presença de anticorpos anti-HIV. A radiografia de tórax demonstrou infiltrado difuso em ambos os pulmões. Gasometria arterial demonstrava hipoxemia. Demais exames de bioquímica sem alterações.

 

 

Foi realizada a comunicação do diagnostico de HIV conforme protocolo de más notícias ao paciente, e optada pela internação hospitalar para tratamento de pneumonia.

 

O paciente recebeu antibioticoterapia endovenosa para cobertura de pneumonia bacteriana da comunidade, bem como recebeu antibioticoterapia com intuito de cobrir uma provável infecção oportunista - pneumonia por Pneumocystis jirovecii. com sulfametoxazol + trimetoprima. Recebeu oxigenioterapia por cateter nasal e fisioterapia respiratória. Além disso, recebeu tratamento com corticoterapia.

 

Durante a internação hospitalar, foi solicitada avaliação da Infectologia, que pediu a contagem de Carga Viral e de Células CD4. A contagem muito baixa de células TCD4, cerca de 170 cél/mm³ (VR: 500 a 1.500); e sua carga viral RNA HIV-1 de 67.000 cópias/mL, confirmaram o diagnóstico de SIDA. Após compensação do quadro infeccioso, o paciente evoluiu com melhora dos sintomas respiratórios, e foi iniciado esquema terapêutico antirretroviral, assim como orientações gerais para alta hospitalar.

 

No primeiro seguimento ambulatorial, após 5 semanas da alta hospitalar, seus exames mostravam redução da Carga Viral para 400 cópias/mL. Após 8 semanas, apresentou < 50 cópias/mL (níveis indetectáveis) enquanto sua contagem de células TCD4 subiu para 416 cél/mm³.

Obs.: Aqui no Blog não pretendemos discutir pontos do caso clínico que vão além da imunologia.

Caso Clínico escrito por José Douglas dos Santos e Tauanny Aragão de Moura

 

Revisão técnica: Tauanny Aragão de Moura e Diego Moura Tanajura

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Perguntas:

 

1)    Em geral, o curso da infecção pelo HIV em adultos é diferente daquele em bebês infectados, por exemplo, na gestação ou parto. Cite essa diferença, explicando o porquê.

 

2)    Quais são os mecanismos de resistência imunológica à progressão da infecção pelo HIV?

 

3)    Qual é o principal fator indicativo de progressão da infecção pelo HIV? Qual a diferença entre HIV e SIDA (AIDS)?

 

4)    O que explica a diminuição de células TCD4 na infecção pelo HIV?

 

5)    O que são as doenças oportunistas citadas no caso? Isto possui relação com a pergunta anterior? Explique.

 

6)    Qual citocina liberada durante a infecção pelo HIV pode explicar a perda de peso de T.F.S?

CONTROLADORES DE ELITE DO HIV

Neste artigo discutimos:

História natural da infecção pelo HIV;

História natural da infecção pelo HIV em “controladores de elite”;

Progressores típicos;

Progressores lentos;

Controladores de elite.

Sabe-se que a infecção pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) pode desencadear a AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), tornando o organismo do hospedeiro mais vulnerável a microrganismos (infecções oportunistas) que antes não seriam um problema para um sistema imune competente (não suprimido). Esse processo de supressão imunológica ocorre, uma vez que o HIV possui células específicas do nosso sistema de defesa como alvo, essas apresentam um conjunto de moléculas chamadas de CD4, estando presente em determinados linfócitos T, macrófagos e células dendríticas.

*Veja sobre a primeira mulher no mundo curada pelo HIV.

*A AIDS é uma imunodeficiência secundária, veja mais aqui sobre imunodeficiência primária e secundária. 

Ademais, a contagem dos linfócitos T CD4, que são células de defesa do nosso corpo responsáveis por coordenar parte da nossa resposta contra agentes infecciosos, assim como um general comanda o seu exército durante um combate, é um dos fatores primordiais para indicar se o indivíduo infectado por HIV irá desenvolver a AIDS (Figura 1). Na maioria dos casos, os chamados progressores típicos (PT) (Figura 3), a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, caso não seja diagnosticada e tratada através da utilização de medicamentos, irá evoluir para um quadro de imunodeficiência, a qual é caracterizada pela redução da contagem dos linfócitos T CD4 no organismo.

Outrossim, existem indivíduos chamados de “progressores lentos” (Figura 3), que apresentam baixa viremia (reduzida circulação de vírus no sangue) mesmo sem o uso de medicamentos, além da presença de uma contagem estável de linfócitos T CD4 e consequentemente não desenvolvem a AIDS por um longo período de tempo. Dentro desse pequeno grupo de indivíduos, há aqueles que possuem uma viremia tão baixa a ponto de o vírus não ser detectado em exames moleculares, sendo necessário a realização de exames complementares para determinar a infecção por HIV, essas pessoas são chamadas de “controladores de elite” (Figura 2).

*Saiba mais sobre os controladores de elite nesse nosso post do Instagram.

Figura 1: História natural da infecção pelo HIV.
Fonte: aqui

Figura 2: História natural da infecção pelo HIV em “controladores de elite”.
Fonte: aqui

Além disso, sabe-se que essa supressão natural que o corpo de certos hospedeiros possui está atrelada com diversas causas, como características genéticas, imunológicas e virológicas. Entretanto, o fato de existirem indivíduos que conseguem suprimir a replicação viral em seu organismo não é motivo para descuido, uma vez que o número de pessoas que se encaixam nos “controladores de elite” representam apenas 1% dos infectados e a supressão durante um longo período de tempo não significa que ela vá durar para sempre.

Figura 3: Perfil de proporção dos infectados pelo HIV.

Fonte: aqui

Portanto, a luta contra o HIV é constante e infelizmente várias pessoas ainda são infectadas pelo vírus, fazendo com que a prevalência (número total de casos de uma condição de saúde em um determinado momento do tempo) de indivíduos com HIV seja de 37,7 milhões em todo o mundo no ano de 2020 e infelizmente cerca de 680 mil pessoas morreram por doenças relacionadas à AIDS nesse mesmo ano. Assim, o uso de medidas preventivas ainda se faz necessário como a utilização de camisinha ao manter relações sexuais, uso de seringas descartáveis e a testagem do sangue para transfusão.

Texto: Gabriel Silva Morato

Revisão técnica: Diego Moura Tanajura 

Referências:

 doi.org/10.1016/S2055-6640(20)30046-7

https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34429 

http://www.aids.gov.br/pt-br/node/57787

 https://unaids.org.br/estatisticas/

Você sabe o que são imunodeficiências? Qual o impacto delas nas vacinas contra a COVID-19?

 Neste artigo discutimos:

 

Imunodeficiências: primária x secundária;

Imunodeficiência comum variável (CVID);

Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS);

Imunodeficiências e a vacinação contra a COVID-19.

As imunodeficiências configuram um grupo de doenças e síndromes, que debilitam o sistema imune de tal maneira que até a simples resposta a um resfriado comum é comprometida. Elas são divididas em primária, quando o defeito é congênito, e secundária, também chamada de adquirida, pois são, normalmente, manifestadas ou relacionadas à fatores externos, como uma infecção, a exemplo¹.

Ambas podem prejudicar o sistema imune inato e/ou adaptativo. O sistema inato compreende as barreiras iniciais às infecções, como a pele ou o suco gástrico, bem como fagócitos, células NK e o sistema complemento. O sistema imune inato já nasce pronto para entrar em ação. Já o adaptativo, está relacionado aos linfócitos T e B, realizando uma resposta coordenada do sistema inato, além de atuar com maior eficácia e especificidade a um determinado patógeno. O sistema adaptativo precisa ser treinado para entrar em ação. Este treino pode ser por uma infecção ou através da vacinação, por exemplo².

 

1.    Imunodeficiências primárias

Compreendidos os conceitos básicos, pode-se, a priori, discorrer sobre as imunodeficiências primárias. Elas surgem congenitamente, ou seja, elas são fruto de um defeito genético herdado. As deficiências podem ir desde defeitos nas proteínas do complemento (fazem parte da imunidade inata) à até mesmo falhas no desenvolvimento dos linfócitos T e B (fazem parte da imunidade adaptativa).

1.1 Imunodeficiência comum variável (CVID)

A imunodeficiência comum variável (CVID) é a mais comum em adolescentes e adultos jovens.  A CVID é caracterizada por baixos níveis de anticorpos, devido a um problema na sua produção. Essa baixa pode ser causada por defeitos no desenvolvimento de células B em plasmócitos (células secretoras de anticorpos), ou defeitos na produção de um anticorpo específico por essa célula. Isso está relacionado a alterações em genes que codificam as proteínas necessárias para que haja o funcionamento normal desse processo².

1.2 Consequências da CVID

A relevância disso se deve ao fato de os anticorpos facilitarem o combate aos invasores, pois neutralizam patógenos ou sinalizam qual o agente deve ser combatido pelo sistema imune (opsonização). Sendo assim, na prática clínica, as infecções mais frequentes em adultos com CVID acometem o trato respiratório, incluindo otite média de repetição, sinusite crônica e pneumonia de repetição, o que pode resultar em destruição dos brônquios¹.

 

2.    Imunodeficiências secundárias

Por conseguinte, as imunodeficiências secundárias são caracterizadas por um evento que é externo ao fator genético. Por isso, são chamadas de adquiridas, visto que se não houvesse esse empecilho, o sistema imune seria funcional. As causas mais comuns são: o uso de imunossupressores, as neoplasias causadoras de leucemias na medula óssea, diabetes mellitus, as doenças graves prolongadas, infecções e até mesmo a desnutrição!

 

2.1 Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS)

A mais conhecida é a AIDS, a Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida, causada pelo retrovírus HIV. A base para essa imunodeficiência é a infecção e destruição de linfócitos T CD4 que comandam a resposta imune adaptativa – O HIV acaba infectando a célula que orquestra o nosso sistema imunológico, o linfócito T CD4!! - Inicialmente, apesar do vírus estar presente nesses linfócitos a doença ainda não é manifestada, entrando, portanto, em um estado de latência, se multiplicando em órgãos linfoides como o baço. Logo após, quando a destruição desses linfócitos pelo vírus superar a produção corporal, a imunidade comandada pelo linfócito T CD4 estará comprometida².

 

2.2 Consequências da AIDS

 A principal consequência de perder essa ferramenta é a suscetibilidade a infecções oportunistas, que são infecções que se instalam nos pacientes devido a uma deficiência em seu sistema imune. Sendo elas: infecções por Herpes zóster (causada pelo mesmo vírus da catapora), Herpes simples, tuberculose, candidíase oral, infecções por Mycobacterium avium, dentre outras.

 

3.Imunodeficiências e a vacinação contra a COVID-19

As pessoas com um quadro de imunodeficiência acabam apresentando uma menor resposta às vacinas. A depender do tipo de imunodeficiência, a pessoa pode apresentar uma menor resposta humoral (produção de anticorpos), celular e até redução nas duas respostas.

Para algumas vacinas, o esquema de vacinação deve ser modificado para o tipo de imunossupressão que o paciente apresenta. Isso pode acarretar doses dobradas, esquemas com número de doses maiores, doses de reforço, menor intervalo entre as doses de reforço e até mesmo indicação de vacinas fora do calendário de rotina para a idade. Para um maior detalhamento, sugiro o tópico de “Pacientes Especiais” da Sociedade Brasileira de Imunização.

No caso das vacinas contra a COVID-19, já temos evidências que os pacientes com imunodeficiência falham em montar uma resposta adequada para o esquema vacinal padrão (2 doses da vacina). Importante destacar que o esquema padrão de duas doses é efetivo para o restante da população. Estas pessoas, que possuem “imunidade normal”, estão recebendo doses de reforço por outros motivos, como redução da efetividade da vacina com o passar dos meses e o surgimento de novas variantes. No caso do paciente com imunodeficiência, mesmo após o esquema de duas doses, a vacina não induz um padrão de resposta adequado e proteção como observado no restante da população. Por conta disso, o esquema padrão desses pacientes deve ser de três doses da vacina, ao invés de duas doses. Após essas 3 doses é recomendado uma dose de reforço, ou seja, o paciente com imunodeficiência deve tomar quatro doses da vacina.

Para ter uma ideia sobre a diferença da efetividade da vacina entre pessoas com imunodeficiência e pessoas sem imunodeficiência, vamos dar uma olhada no relatório do CDC com dados da vacina da Pfizer e Moderna, ambas de RNA.  Após duas doses da vacina, as pessoas com imunodeficiência apresentaram uma efetividade de 63%, enquanto nas pessoas sem imunodeficiência foi de 90%!

Diante do exposto, é altamente recomendado que pessoas com quadro de imunodeficiência devem completar o esquema vacinal com as 3 doses e tomar a dose de reforço, quarta dose. Além disso, é muito importante que os contatos familiares, também, completem o esquema padrão de vacinação.

 

4.Considerações finais

As imunodeficiências têm duas classificações e que podem existir por uma predisposição genética para tal, se for primária, ou ser adquirida em especificidade por qualquer indivíduo, se for secundária. A compreensão sobre o tema ainda requer diversos estudos, para que futuramente se possa tratar com maior efetividade essas condições.

Referências (livros):

1. GOLDMAN, L.; SCHAFER, A. Goldman Cecil Medicina. 24ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014;

2. ABBAS, A. K; LITCHTMAN, A. H; PILLAI, S. Imunologia Celular e Molecular.  9ª ed.  Rio de janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2019.