Caso clínico 2. SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)

 

T.F.S, de 42 anos, deu entrada no serviço de emergência queixando-se de perda de peso não intencional de 4,5 kg (94,5 para 90 kg) há aproximadamente 6 meses, e relatando um quadro de sudorese noturna intensa e tosse seca com falta de ar progressiva há 4 semanas.

 

O paciente é natural de Lagarto-SE, solteiro, não tem filhos, trabalha como vendedor. Negou comorbidades prévias, negou uso contínuo de medicamentos. Negou febre, assim como negou outras infecções anteriores, linfonodomegalias, lesões cutâneas, alterações gastrointestinais, urinárias ou neurológicas. Negou contato com pessoas com diagnóstico recente de tuberculose. Negou tabagismo ou uso de drogas injetáveis, referindo apenas consumir moderada quantidade de cerveja aos finais de semana. Durante o atendimento, relatou ser bissexual e ter mantido relações sexuais desprotegidas com parceiros diferentes há 10 anos. Atualmente, não tem parceira(o) e está sem vida sexual ativa há 3 anos. Sobre os antecedentes familiares, sua mãe faleceu aos 84 anos devido a problemas cardíacos, enquanto seu pai morreu aos 87 anos por cirrose hepática de causa desconhecida. Não possui irmãos.

 

Ao exame físico: PA = 110 x 70 mmHg, FC = 100 bpm, Tax (temperatura axilar) = 36,5 ºC (normal), Saturação= 89% em ar ambiente, FR= 40 ipm. Uso de musculatura acessória. Ausculta respiratória demonstrava crepitações em terço médio e inferior de ambos hemitórax. Sem alterações nos demais aparelhos. Paciente não apresentava linfonodomegalias palpáveis.

 

Foram solicitados exames laboratoriais, sorologias, gasometria arterial e radiografia de tórax.

 

*****Hemograma:

Leucócitos de 5800/mm³ (VR: 3600 a 11000); Segmentados 4658 (VR:1480 a 7700); Eosinófilos 207 (VR: 0-550); Linfócitos 255 (VR: 740-5500); Monócitos 680 (VR: 37-1110).

 

Hemoglobina 11.4 g/dL (VR Homens: 13-16,5 g/dL); Hematócrito de 33,2% (VR: 36 a 54%);

 

Plaquetas de 278.000/mm³ (VR: 150.000 a 450.000);

 

Após a realização de exames gerais, o hemograma demostrou linfopenia relativa importante (contagem total de leucócitos normal, porém com baixa contagem de linfócitos no sangue periférico). O sangue coletado também foi enviado para a realização de testes sorológicos visando investigar a presença de anticorpos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Ambos os testes (ELISA e Western Blot) revelaram a presença de anticorpos anti-HIV. A radiografia de tórax demonstrou infiltrado difuso em ambos os pulmões. Gasometria arterial demonstrava hipoxemia. Demais exames de bioquímica sem alterações.

 

 

Foi realizada a comunicação do diagnostico de HIV conforme protocolo de más notícias ao paciente, e optada pela internação hospitalar para tratamento de pneumonia.

 

O paciente recebeu antibioticoterapia endovenosa para cobertura de pneumonia bacteriana da comunidade, bem como recebeu antibioticoterapia com intuito de cobrir uma provável infecção oportunista - pneumonia por Pneumocystis jirovecii. com sulfametoxazol + trimetoprima. Recebeu oxigenioterapia por cateter nasal e fisioterapia respiratória. Além disso, recebeu tratamento com corticoterapia.

 

Durante a internação hospitalar, foi solicitada avaliação da Infectologia, que pediu a contagem de Carga Viral e de Células CD4. A contagem muito baixa de células TCD4, cerca de 170 cél/mm³ (VR: 500 a 1.500); e sua carga viral RNA HIV-1 de 67.000 cópias/mL, confirmaram o diagnóstico de SIDA. Após compensação do quadro infeccioso, o paciente evoluiu com melhora dos sintomas respiratórios, e foi iniciado esquema terapêutico antirretroviral, assim como orientações gerais para alta hospitalar.

 

No primeiro seguimento ambulatorial, após 5 semanas da alta hospitalar, seus exames mostravam redução da Carga Viral para 400 cópias/mL. Após 8 semanas, apresentou < 50 cópias/mL (níveis indetectáveis) enquanto sua contagem de células TCD4 subiu para 416 cél/mm³.

Obs.: Aqui no Blog não pretendemos discutir pontos do caso clínico que vão além da imunologia.

Caso Clínico escrito por José Douglas dos Santos e Tauanny Aragão de Moura

 

Revisão técnica: Tauanny Aragão de Moura e Diego Moura Tanajura

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Perguntas:

 

1)    Em geral, o curso da infecção pelo HIV em adultos é diferente daquele em bebês infectados, por exemplo, na gestação ou parto. Cite essa diferença, explicando o porquê.

 

2)    Quais são os mecanismos de resistência imunológica à progressão da infecção pelo HIV?

 

3)    Qual é o principal fator indicativo de progressão da infecção pelo HIV? Qual a diferença entre HIV e SIDA (AIDS)?

 

4)    O que explica a diminuição de células TCD4 na infecção pelo HIV?

 

5)    O que são as doenças oportunistas citadas no caso? Isto possui relação com a pergunta anterior? Explique.

 

6)    Qual citocina liberada durante a infecção pelo HIV pode explicar a perda de peso de T.F.S?

Desvendado as causas da alta transmissibilidade do Sarampo

 Neste artigo discutimos:

Formas de transmissão;

Causas da alta transmissibilidade;

Prevenção;

Sinais e sintomas;

Complicações. 

O sarampo é uma doença a qual foi combatida durante anos pelo nosso Programa Nacional de Imunizações, sendo considerada erradicada oficialmente em 2016 no Brasil. Entretanto, voltou a assombrar os brasileiros, no ano de 2018, reflexo da diminuição da cobertura vacinal e de uma crise migratória com a Venezuela. Com a preocupação de parte da população com o retorno da doença, muitas dúvidas foram levantadas sobre as suas formas de transmissão, o porquê de ser uma doença com alto poder de transmissão e as maneiras de se prevenir contra a doença.

Formas de transmissão

O vírus causador do sarampo é transmitido de pessoa para pessoa, ou seja, quando alguém contaminado espirra, tosse, respira e fala próximo de uma pessoa sadia.

Por que é um vírus tão transmissível?

Com as notícias sobre o retorno da doença, diversos veículos de comunicação alertaram para o grande potencial de transmissão do vírus, visto que uma única pessoa tem o “poder” de contaminar cerca de 12 a cada 18 pessoas que sofreram exposição. Agora, você deve estar se perguntando sobre os motivos dessa alta transmissibilidade. Essa fácil propagação se deve a vários fatores, a começar pela sua forma de transmissão, que pode ocorrer pelo ar. Esse mecanismo de disseminação favorece a dispersão do vírus, o qual pode passar horas em suspensão dentro de um ambiente fechado – o mesmo não ocorre com outros vírus como o HIV, cuja contaminação ocorre por meio do contato com o sangue, por exemplo.

Além disso, o patógeno causador do sarampo possui uma pequena dose infectante, significando que, é preciso de uma pequena quantidade de vírus para que o indivíduo seja infectado. Como se isso não bastasse, pessoas com a doença acabam expelindo uma grande de vírus pela tosse ou espirro, uma combinação perfeita para a sua rápida propagação. Por último, mais um fator que contribui para a propagação viral é o fato de os doentes transmitirem o vírus antes mesmo das manifestações cutâneas da doença, assim muitas pessoas mantêm contato com indivíduos contaminados sem ter o conhecimento da existência da infecção pelo sarampo.

Será que eu fui contaminado?

Os sinais e sintomas  da infecção demoram cerca de 7 a 14 dias para o seu surgimento, os quais podem ser: olhos irritados, febre, mal-estar e a presença de manchas vermelhas pelo corpo (sinal marcante da doença).

                                            Fonte: CDC

Como prevenir a contaminação?

Uma das formas é evitar contato com as secreções de pessoas infectada, porém há situações em que não se sabe se a outra pessoa estava contaminada. Por esse motivo, a melhor forma de se prevenir contra o sarampo é através da vacinação. Para podermos interromper a propagação do vírus é necessário que 95% da população esteja vacinada, cenário que está distante da realidade brasileira. Por esse motivo, é importante conferir a sua carteira de vacinação, a qual deve contar com duas doses da vacina – para pessoas de 12 meses a 29 anos – ou uma dose para adultos entre 30 a 59 anos.

Existe contraindicação da vacina?

A contraindicação para a vacinação ocorre em casos de mulheres grávidas e imunossuprimidos.

Posso ter alguma complicação da doença?

A resposta é sim. O sarampo pode causar o óbito, além de provocar outras doenças como pneumonia, otite média e encefalite aguda. Existe uma outra complicação bem interessante e que já foi abordada no blog, a amnésia imunológica.

Outras postagens sobre Sarampo:

 1)Como surgiu o mito da ligação entre vacinas e autismo;

2)Amnésia Imunológica - Como o seu corpo esquece de lutar.

Texto: Gabriel Silva Morato

Revisão técnica: Diego Moura Tanajura 

Imunidade ativa x imunidade passiva

 Neste artigo discutimos:

Imunidade Ativa

Imunidade Passiva

Soro anti-COVID-19

Imunidade passiva de forma fisiológica

Qual o tipo de imunidade é a melhor?

Instituto Butantan e a produção de soro

Quando dizemos que estamos “imune” a alguma coisa, queremos dizer que ela não nos afeta. Em um jogo de tabuleiro, por exemplo, ter imunidade significa que você não sofrerá nenhuma consequência caso caia em uma casa com alguma penalidade. Da mesma forma, podemos entender a imunidade do nosso corpo como um mecanismo cujo objetivo é nos proteger da invasão de microrganismos infecciosos.

Mas será que esse processo de defesa acontece sempre da mesma forma?

E se já temos esse complexo sistema imune no nosso organismo, qual o papel das vacinas e dos soros?

Entendido como ocorrem as respostas inata e adaptativa do sistema imune, podemos classificar o tipo de imunidade como sendo ativa ou passiva e responder a essas perguntas.

 Imunidade ativa

A imunidade ativa se refere àquela desenvolvida a partir do estímulo de um antígeno, ou seja, as células do sistema imune reconhecem o antígeno e desencadeiam uma resposta, que pode ser humoral (anticorpos) ou mediada por células. Essa resposta desenvolvida é específica para o antígeno, com o objetivo de combatê-lo e criar uma memória imunológica, pois caso o organismo entre em contato com esse invasor novamente, a resposta imune será mais rápida e mais forte.

Nesse sentido, podemos dizer que a imunização ativa é um processo de indução de memória imunológica para determinado antígeno. Essa é a lógica das vacinas: expor o indivíduo ao antígeno do microrganismo causador da doença, a fim de estimular o sistema imune a gerar uma resposta, primeiramente branda, e formar a memória imunológica. Assim, caso o indivíduo venha a ser infectado por esse patógeno, o antígeno será reconhecido e a resposta imune será mais eficiente (Figura 1).

Figura 1: Especificidade, memória e contração das respostas imunes adaptativas. ABBAS (2019).

Imunidade passiva

Por sua vez, a imunidade passiva não requer o processo de reconhecimento do antígeno e produção de anticorpos ou ativação dos linfócitos T. Essa imunidade já “vem pronta” e, assim, tem uma ação mais imediata. Entretanto, a imunidade passiva não é capaz de criar memória imunológica, justamente por não ter passado pelas etapas citadas acima (Figura 2).

Um exemplo atual do uso da imunidade passiva está no soro anti-COVID-19. Este soro é produzido a partir de plasma de cavalos que foram imunizados contra o SARS-CoV-2. O soro do cavalo é utilizado para tratar pacientes. Outra opção foi a obtenção do soro de pacientes curados da COVID-19. Ah, no soro estão presentes os anticorpos contra o vírus.

A imunidade passiva também ocorre de forma fisiológica, quando anticorpos maternos são transferidos através da placenta para o feto. Isso é muito importante para proteger os recém-nascidos das infecções, até eles estarem aptos a produzir anticorpos. Comentamos sobre isso na 1ª questão da resolução do caso clínico na Doença de Bruton – Agamaglobulinemia.   

Figura 2: Imunidade ativa e passiva. ABBAS (2019).

Qual tipo de imunidade é melhor?

Como tudo na ciência, a resposta é: depende.
Cada tipo de imunidade tem sua aplicabilidade, a depender do que se pretende combater. Para uma doença infecciosa, por exemplo, utilizamos as vacinas como uma forma de induzir a resposta ativa, já que o indivíduo ainda não foi exposto ao patógeno. Então, se ele for exposto posteriormente, a sua resposta será mais rápida e mais forte do que se ele não tivesse essa memória de como combater esse microrganismo, evitando o desenvolvimento da doença que ele causa.
Outro caso, bem diferente, é a picada de animais peçonhentos. Aqui temos uma pessoa que já foi exposta ao antígeno e precisa de uma resposta rápida para neutralizar o veneno. Agora, a melhor imunidade é a passiva, na qual serão introduzidos os anticorpos prontos para neutralizar a toxina.

 

Produção de soros no Brasil

No Brasil, o Instituto Butantan  é o responsável pelos soros contra toxinas e microrganismos que temos disponíveis no SUS. Uma das técnicas que o Butantan utiliza para a produção do soro é feita a partir da inoculação de um antígeno da toxina ou microrganismo em cavalos. Primeiramente, é necessário a extração da peçonha ou toxina, que será processada e diluída para ser injetada no cavalo. Em seguida, após esperar o tempo necessário para a produção de anticorpos, é coletado o sangue do animal com o intuito de obter os anticorpos presentes no plasma sanguíneo. Esse plasma será concentrado e purificado para, enfim, compor o soro.

Alguns exemplos de soros produzidos pelo Butantan:

Para saber sobre outros tipos de soros produzidos pelo Instituto Butantan clique aqui.

Texto: Nathalia de Azevedo Souza

Revisão técnica: Diego Moura Tanajura 

Amnésia Imunológica - Como o seu corpo esquece de lutar

Neste artigo discutimos:

 Memória imunológica;

Amnésia imunológica causada pelo vírus do Sarampo;

Duração da amnésia imunológica;

O que pode ser feito para corrigir ou evitar a amnésia imunológica?

Sabe-se que o sistema imunológico possui o papel de proteger o organismo de possíveis ameaças, seja um microrganismo ou até mesmo uma molécula estranha que possa adentrar o corpo. Além disso, esse mesmo sistema é capaz de reconhecer um antígeno (substância estranha) que já tenha sido combatido por ele anteriormente, gerando uma resposta mais rápida e eficaz ao encontrar o antígeno pela segunda vez. Essa capacidade do sistema imune é conhecida como memória imunológica.

Ademais, cada patógeno possui um mecanismo diferente que irá contribuir para a infecção no organismo do hospedeiro. O vírus do sarampo, por exemplo, chama bastante atenção por conta de um fenômeno bastante peculiar, consequência de sua fase aguda, chamado de amnésia imunológica, na qual o corpo “esquece” como combater outras infecções e, em contrapartida, gera uma forte memória contra o vírus do Sarampo.

Como o vírus do sarampo causa amnésia imunológica?

 Para compreendermos esse fenômeno causado pelo vírus do sarampo, é necessário entender como ele irá infectar o corpo (ver figura abaixo). Sabe-se que esse patógeno adentra o organismo por meio das vias aéreas, percorrendo um pequeno trajeto até chegar aos pulmões. Nesse órgão, o vírus irá se liga a células específicas do sistema de defesa do corpo, os macrófagos, os quais são parte da imunidade inata, a primeira resposta imune. Assim que, o vírus encontra os macrófagos, ocorre a fusão do patógeno com a membrana da célula de defesa por meio de um sistema semelhante ao de uma chave e fechadura, no qual o vírus possui uma glicoproteína de membrana (Chave) chamada de “molécula sinalizadora na ativação do linfócito” (SLAM - CD150) que quando ligada a um receptor específico (Fechadura) do macrófago, irá promover essa fusão.

Fonte: https://www.immunopaedia.org.za/wp-content/uploads/2014/12/measles-virus infection-cycle.jpg

Desta forma, o vírus contorna a primeira linha de defesa do corpo, uma vez que, por conta dessa fusão direta, o macrófago não realizará a fagocitose destrutiva. Em seguida, o macrófago transporta cópias virais para os tecidos linfáticos, local em que se pode encontrar os linfócitos B e T de memória, células responsáveis pela reposta imune adaptativa e pela “memória imunológica”. A partir do momento que o vírus, antes presente nos macrófagos, entra em contato com os linfócitos, o patógeno irá infectar essas células da mesma forma que infectou as células de defesa no pulmão, através da ligação da SLAM a receptores específicos.

Assim, após a infecção dos linfócitos de memória, a infecção irá se espalhar por todo o corpo por meio de células infectadas e como uma resposta natural do nosso sistema imune, vai ocorrer o combate da infecção. Ainda assim, você deve estar se perguntado: Como o organismo irá combater a infecção se o vírus está dentro das células de defesa dos hospedeiros???

A resposta é simples: destruindo as próprias células de defesa infectadas. Essa é razão da “amnésia imunológica”, já que com o combate à infecção, irá ocorrer a destruição de linfócitos B e T de memória pré-existentes, ou seja, células que já haviam “aprendido” a combater outros patógenos, levando uma redução em seu número e uma maior propensão a outras infecções.

Quanto tempo dura a amnésia imunológica?

Segundo trabalho científico publicado na revista Science, a partir da análise de crianças dos Estados Unidos, Reino Unido e Dinamarca, leva em torno de 2 a 3 anos para o reestabelecimento da memória imune protetora nesse grupo. Esse intervalo de tempo leva a uma discussão interessante em torno da necessidade de revacinação desses indivíduos.

 O que pode ser feito para prevenir esse problema?

A resposta é simples e consiste na vacinação da população. Sabe-se que a vacina tríplice viral, a qual protege não somente contra o sarampo, mas também contra a caxumba e rubéola, possui uma eficácia de 97% na prevenção de infecções após as suas duas doses. Logo, é importante realizar a vacinação em massa para evitarmos a propagação do sarampo em nosso país, que tinha sido erradicado e tornou a assombrar os brasileiros em 2018. Essa volta se deve a diminuição da cobertura vacinal.

 

Para saber mais sobre o assunto, recomendo o texto da American Society for Microbiology.

Texto: Gabriel Silva Morato

Revisão técnica: Diego Moura Tanajura

Como surgiu o mito da ligação entre vacinas e autismo

 

Vacinas: uma das maiores invenções da ciência

Antes de entrar na discussão deste mito, é muito importante destacar que as vacinas foram uma das maiores invenções da ciência! As vacinas, juntas com o saneamento básico, ajudaram a diminuir de forma drástica o número de óbitos por doenças infeciosas.  A vacina serve para minimizar os efeitos de uma doença ou evitar que o indivíduo fique doente. Durante a pandemia atual, ficou bem claro o papel das vacinas na diminuição do número de hospitalizações e mortes por COVID-19. Foi através da vacinação que conseguimos erradicar a varíola humana do mundo (para saber mais) e eliminar o sarampo do território brasileiro por algum tempo, até perdermos está conquista por conta da baixa taxa vacinal em nossas crianças nos últimos anos.

E como surgiu a falsa ligação entre vacinas e autismo?

Em fevereiro de 1998, o médico britânico Andrew Wakefield publicou um artigo fraudulento na conceituada revista Lancet, levantando uma possível associação entre a vacina tríplice viral (protege contra Sarampo, Caxumba e rubéola) e o autismo. O artigo de Wakefield e mais 12 colaboradores foi realizado com uma amostra de 12 crianças (tamanho amostral pequeno), sem grupo controle e com uma conclusão muito especulativa e que mesmo assim, recebeu muita publicidade. Isso foi o suficiente para diminuir a taxa de vacinação no Reino Unido (Figura 1) e ao redor do mundo.

No gráfico da figura 1 fica claro que após a publicação do artigo fraudulento, em 1998, ocorre uma diminuição importante na taxa de vacinação com a tríplice viral e, consequentemente, um aumento de casos por sarampo. Vale destacar que a cobertura ideal contra o Sarampo deve ser de 95% do público-alvo vacinado. O artigo ganhou muita visibilidade na mídia e é, até hoje, utilizado em sites e blogs dos movimentos antivacinas.

Figura 1. Cobertura vacinal e casos confirmados de sarampo no Reino Unido e Irlanda.

Após a publicação do artigo, um médico que auxiliou o Andrew Wakefield veio a público e desmentiu os resultados encontrados no estudo e que estes eram falsos. Além disso, em 2004 foi descoberto que Wakefield, antes da publicação do falso estudo, solicitou um pedido de patente de uma vacina contra sarampo que concorreria com a tríplice viral. Demonstrando assim, o real motivo do médico em querer acabar com a credibilidade da vacina.

Podemos observar que o médico Andrew Wakefield possuía um nítido conflito de interesse em derrubar a reputação da vacina tríplice viral, pois isso seria benéfico e lucrativo, por conta da sua vacina contra o Sarampo.

Em 2010, o Conselho Geral de Medicina retirou a licença médica do Wakefield e classificou seu comportamento como irresponsável, antiético e enganoso. E a revista Lancet retratou o artigo publicado, somente 12 anos depois de sua publicação (Figura 2)!!!

Para se ter uma ideia do quão antiético é o médico , ele realizava os estudos sem a aprovação ética do hospital em que trabalhava e, durante a festa de aniversário do seu filho, ele pagou para as crianças doarem sangue para estudos, sem o consentimento dos pais.

Figura 2. O trabalho foi contestado pela revista Lancet.

Apesar de diversos outros trabalhos desmentirem a associação entre a vacinação e o desenvolvimento de autismo, além da descoberta de fraude na publicação do artigo de Wakefield, o prejuízo causado pela irresponsabilidade do médico é ainda visto nos dias de hoje no mundo inteiro.

Para finalizar, é importante reforçar que nenhum trabalho científico demonstrou associação entre vacinas e autismo.

Veja o vídeo que gravamos sobre o tema para o projeto Imuno Ensina da Universidade Federal do Ceará.